Artykuł pochodzi z magazynu Tylko Zdrowie . Do kupienia w środy z Gazetą Wyborczą.
Tylko Zdrowie Fot. Tylko Zdrowie
NASZ EKSPERT : dr n. med. Tadeusz Tacikowski, gastroenterolog, pracuje w Grupie LUX MED, w Klinice Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii szpitala MSW oraz w Katedrze Dietetyki SGGW
Niestrawność, wrzody żołądka, nadwrażliwość jelit, zapalenie trzustki, a może wyrostek? Co nas może boleć w brzuchu i jak rozpoznać, czy tylko się przejedliśmy czy może cierpimy na poważną chorobę. Nie jest to wcale takie proste.
Niekiedy to samo schorzenie u dwóch różnych pacjentów będzie dawać zupełnie różne grupy objawów. Każdy z nas też trochę inaczej odczuwa ból, jest na niego wrażliwy w innym stopniu, inaczej go opisuje.
Niektórzy, np. osoby w starszym wieku, potrafią ze stoickim spokojem znosić ból, podczas gdy ktoś wiele lat młodszy wyolbrzymia swoje dolegliwości.
OSTRY BRZUCH. Do szpitala
Ból: Może wystąpić praktycznie w każdym miejscu jamy brzusznej
Ostre bóle brzucha, czyli tzw. ostry brzuch, to nagłe stany, które prawie zawsze wymagają interwencji chirurga. To objawy takich ciężkich chorób, jak zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit czy perforacja żołądka na skutek choroby wrzodowej.
Dobrym wskaźnikiem różnicującym jest spojrzenie na dynamikę choroby.
- W ostrych chorobach, niedrożności czy wyrostku, dolegliwości narastają z dnia na dzień. Nie ma okresów poprawy charakterystycznych dla większości chorób przewlekłych. Jeżeli następuje ostre powikłanie, to niemal z każdą godziną może być gorzej, a na pewno z każdym dniem - tłumaczy dr n. med. Tadeusz Tacikowski, gastroenterolog.
Jeżeli więc chory ma dolegliwości od kilku miesięcy i raz go boli, raz nie boli, to z góry można powiedzieć, że to nie może być ostra choroba i jej podłożem jest jakiś przewlekły problem, np. zespół jelita drażliwego.
Na to przewlekłe schorzenie oczywiście może się w pewnym momencie nałożyć dodatkowo np. ostre zapalenie wyrostka (ból występuje wtedy z reguły w podbrzuszu, po stronie prawej, w tzw. prawym dolnym kwadrancie), przy którym chory czuje się gorzej z dnia na dzień. Ból jest wtedy z reguły bardzo silny, może dojść do zatrzymania stolca i gazów oraz do wymiotów. Ale najbardziej typową rzeczą jest wspomniany szybki postęp choroby. Dochodzi do niego poczucie lęku i zagrożenia.
W takich sytuacjach nie ma co czekać, tylko trzeba od razu jechać do szpitala, gdyż niezbędna jest interwencja chirurga.
Charakterystyczne okazuje się to, że chory odczuwa znacznie większy ból nie wtedy, gdy uciskamy brzuch, ale w momencie, gdy odrywamy od niego palce - to klasyczny w chirurgii objaw Blumberga. Brzuch może być też bardzo twardy, fachowo mówi się "deskowaty". Ból jest tak silny, że żaden człowiek nie jest w stanie go zignorować i przeczekać.
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI. Nie myśl o stronie
Ból: Nad pępkiem, w środkowej części jamy brzusznej
To choroba, która najczęściej powoduje wyjątkowo silne bóle brzucha. Szacuje się, że w ciągu roku zapada na nią od kilkunastu do kilkudziesięciu osób na każde 100 tys. mieszkańców.
W ok. 80 proc. przypadków choroba jest następstwem kamicy żółciowej lub konsekwencją nadużywania alkoholu. Inne przyczyny zachorowań na ostre zapalenie trzustki to stosowanie niektórych leków, urazy, hiperlipidemie, wrodzone wady lub choroby trzustki.
W ostrym zapaleniu trzustki bóle są z reguły zlokalizowane w części środkowej jamy brzusznej, w nadbrzuszu nad pępkiem - wbrew temu, co sądzi wielu pacjentów, że skoro trzustka jest po lewej stronie, to i po lewej stronie musi boleć - mówi dr Tacikowski.
Bóle te często mogą przypominać te w chorobie wrzodowej. Z reguły jednak są one tak silne, że chory szybko decyduje się pojechać na ostry dyżur.
- Rozpoznanie jest względnie proste. Wykonuje się jedno podstawowe badanie - oznaczenie stężenia amylazy w surowicy krwi oraz w moczu i w większości przypadków pozwala to na postawienie diagnozy - mówi dr Tacikowski.
Przy ostrym zapaleniu trzustki leczenie jest bardzo różnorodne, gdyż choroba ta ma właśnie taki - różnorodny i nieprzewidywalny - przebieg.
- Może dać ostre powikłania we wczesnej fazie, czyli niewydolność wielonarządową, spadek ciśnienia, zaburzenia oddychania, bardzo silne bóle, wstrząs czy martwicę tkanek. Wtedy mamy już stan bezpośredniego zagrożenia życia i chory musi bezzwłocznie trafić na oddział intensywnej opieki medycznej. To są sytuacje związane z wysoką śmiertelnością, wymagające często nie jednej, ale kilku operacji - mówi dr Tacikowski.
Często jednak przebieg ostrego zapalenia trzustki może być zdecydowanie łagodniejszy. - Chory jest przyjmowany na zwykły oddział, wykonuje mu się odpowiednią diagnostykę (w której z reguły stwierdza się powiększenie trzustki), zaleca dietę kleikową, uzupełnianie płynów i po około tygodniu - gdy ustępują dolegliwości bólowe (z reguły też o wyraźnie mniejszym nasileniu) - wypisujemy go do domu - wyjaśnia dr Tacikowski.
Dieta lekkostrawna - komu jest polecana
UWAGA! Jest też przewlekłe zapalenie trzustki
Przy przewlekłym zapaleniu trzustki sprawa może być trochę bardziej skomplikowana. Pacjent odczuwa wyraźne okresy poprawy i pogorszenia swojego stanu. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie alkoholu przez długi czas (chorobie sprzyja też nałogowe palenie papierosów ).
- Przewlekłe zapalenie trzustki to generalnie choroba rzadka. Najczęściej wygląda to w ten sposób, że chory zje jakiś obfity posiłek z dużą ilością białka, niekoniecznie nawet z alkoholem, i pojawiają się silne bóle w tych samych okolicach co przy ostrym zapaleniu. Pacjent z reguły sam przechodzi wtedy na jakąś skąpą dietę, np. kleikową, lub też w ogóle zaordynuje sobie głodówkę przez kilka dni, i to wystarcza, żeby bóle ustąpiły. Przewlekłe zapalenie trzustki możemy potwierdzić za pomocą badań obrazowych. Wykonuje się USG lub tomografię komputerową, dzięki którym widać zwapnienia w trzustce oraz poszerzenie przewodu Wirsunga, czyli przewodu trzustkowego. To umożliwia już postawienie diagnozy. Rzadziej przydatne jest oznaczenie amylazy w surowicy czy moczu - mówi dr Tacikowski.
Podstawową metodą leczenia przewlekłego zapalenia trzustki jest wyeliminowanie czynników ją powodujących, czyli w tym przypadku całkowite odstawienie alkoholu. Niekiedy zaleca się również przejście na odpowiednią, ustaloną przez lekarza dietę ( mniejsza zawartość tłuszczu , częste, ale mniejsze posiłki, unikanie potraw smażonych). Ciężkie przypadki wymagają leczenia operacyjnego lub endoskopowego.
KOBIECE (i nie tylko) SPRAWY. Można pomylić z wyrostkiem
Ból: W podbrzuszu
Narządy rodne często dają bóle zlokalizowane w dole brzucha. - W wielu chorobach to jest wręcz rutynowe różnicowanie tego, czy chora ma zapalenie wyrostka robaczkowego czy zapalenie przydatków. To jest kanon diagnostyczny, choć powiedzieć trzeba, że to różnicowanie wcale nie jest proste, nawet po konsultacji ginekologicznej. Podobnie ma się zresztą sytuacja z zapaleniem pęcherza, które często dotyka kobiety. Żeby to różnicować, robimy badanie ogólne moczu, chociaż tu występuje jednak trochę inna, bardziej typowa symptomatologia - częste chodzenie do toalety i ból przy oddawaniu moczu. Ale bóle w dole brzucha też oczywiście mogą się pojawiać - mówi dr Tacikowski.
Ból w podbrzuszu może też dawać endometrioza, torbiele jajnika czy skręt jąder.
REFLUKS I ZGAGA. Kłopoty z cofaniem
Ból: Za mostkiem w klatce piersiowej, pośrodku górnej części brzucha
Zgaga to palenie, pieczenie w przełyku lub w klatce piersiowej związane z przesuwaniem się treści żołądkowej w przełyku.
Zgaga jest objawem choroby refluksowej. Refluks do pewnego stopnia jest zjawiskiem fizjologicznym - każdemu okresowo może się cofać treść żołądkowa. Chorobą staje się wtedy, gdy jego nasilenie jest zbyt częste i pojawiają się kłopotliwe objawy i/lub towarzyszące temu zapalenie.
Zgaga może występować w raku przełyku albo innych stanach związanych ze złą perystaltyką i złym opróżnianiem przełyku, a również szczególnej postaci choroby refluksowej - przełyku Barretta.
Trzeba pamiętać, że refluks to nie tylko ból i pieczenie. Lekarze często mówią np. o masce laryngologicznej refluksu. To może być chrypka, chrząkanie, kaszel, ból gardła, pieczenie języka lub drapanie w uszach. Ale też wczesna próchnica, bezsenność czy ból w klatce piersiowej. Dlaczego choroba refluksowa jest coraz bardziej powszechna?
Jemy fatalnie: wysoko przetworzoną żywność, pokarmy gazotwórcze, gazowane napoje, u niektórych pacjentów również mleko może nasilać objawy refluksu. Poza tym przyjmujemy coraz więcej leków - przeciwzapalnych, przeciwbólowych - często zupełnie niepotrzebnie.
Kluczową rolę w przypadku refluksu odgrywa wpust żołądka. To anatomiczna struktura, miejsce, gdzie kończy się przełyk, a zaczyna żołądek. Znajduje się tam pewien fragment nazywany linią Z - tu łączy się przełykowy nabłonek wielowarstwowy z żołądkowym nabłonkiem gruczołowym.
Nad linią Z jest przestrzeń zwana dolnym zwieraczem przełyku. Nie jest to mięsień sensu stricto, ale przestrzeń, gdzie panuje większe ciśnienie. Gdy połykamy pokarm, zwieracz się rozkurcza, a potem powraca do swojego normalnego stanu. Na to, by utrzymywał właściwe ciśnienie chroniące przed częstym zarzucaniem treści, wpływa wiele czynników, np. nasza waga (nadwaga i otyłość to czynniki ryzyka choroby refluksowej).
Poza tym niektóre leki - przeciwzapalne, np. aspiryna, przeciwcukrzycowe, środki obniżające ciśnienie, niektóre antydepresanty czy inne leki psychotropowe - mogą wywierać niekorzystny wpływ na działanie dolnego zwieracza przełyku.
Również palenie papierosów i alkohol zdecydowanie nasilają refluks. Często wywołuje go piwo , bo nie dość, że to alkohol, to jeszcze gazowany.
Oczywiście, jeżeli ktoś ma zgagę raz czy dwa razy na tydzień, nie ma wielkich powodów do obaw. Chyba że dołączają do tego inne objawy: ktoś w ostatnim czasie mocno schudł bez wyraźnej przyczyny, brak mu apetytu, ma niedokrwistość. Tych objawów nie można lekceważyć.
Jeśli zgaga pojawia się w nocy i jest powodem wybudzania się ze snu, kiedy towarzyszą jej chrypka, kaszel, chrząkanie, ból w klatce piersiowej, smolisty stolec lub krew w stolcu, trudności bądź ból w połykaniu, wtedy koniecznie trzeba się skonsultować z lekarzem, który najpewniej skieruje nas na gastroskopię.
W przeszłości lekarz z reguły zalecał któryś z dostępnych bez recepty środków alkalizujących. To leki bezpieczne, działające miejscowo, ale najsłabsze. Żeby dały pożądany efekt przy nasilonych objawach, trzeba by je zażywać np. sześć razy dziennie między posiłkami, co dwie-trzy godziny.
Druga grupa leków to znane od dawna i też sprzedawane bez recepty blokery receptorów histaminowych zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego. Zdecydowanie najskuteczniejsze są przepisywane na receptę (a również bez recepty w mniejszych dawkach) blokery pompy protonowej.
- Ja stosuję taką metodę, że ustalam najmniejsze dawki leków, które wystarczają do tego, żeby chory nie miał refluksu. Czyli jeżeli komuś wystarczają raz na jakiś czas alkalia, to wspaniale, nic lepszego tego pacjenta nie mogło spotkać. Innym chorym wystarcza tylko dieta, ograniczenie kawy, tłustych, smażonych potraw, słodyczy, ostrych przypraw, soków itp. Większość chorych wymaga jednak inhibitora pompy protonowej - mówi dr Tacikowski.
Dieta, to co pomaga, a co szkodzi na refluks, jest jednak sprawą bardzo indywidualną. Chodzi tu np. o mleko, kawę czy owoce. Niektórzy eksperci mówią, że kawa pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego, pomaga szybciej opróżniać żołądek i dzięki temu łagodzi refluks. Z kolei mleko może objawy refluksu nasilać.
- Są pacjenci, którym mleko nasila dolegliwości, ale są też tacy, którym nie nasila. Podobnie jest np. z owocami - są chorzy, którym surowe owoce wzmagają ból. Tutaj moim zdaniem najlepiej poobserwować przez dłuższy czas, co nasila, a co łagodzi objawy. Miałem pacjentów, którym po odstawieniu kawy całkowicie ustępował refluks, a także takich, u których ten czynnik miał niewielkie znaczenie - mówi dr Tacikowski.
Istotna jest też pora odżywiania. Dla jednego pacjenta będzie bardzo ważne to, żeby np. cztery godziny przed pójściem spać nic nie jeść. W ciągu dnia taka osoba może jeść wszystko, ważna jest tylko kolacja i to, żeby była wcześnie i bardzo skromna, np. tylko zupa. I wtedy noc jest w porządku. A jak taki pacjent zje późno tłuste rzeczy, np. żółty ser lub mięso, czy wypije czerwone wino, to ma refluks nocny, boli go, budzi się itd.
Ale dla kogoś innego ten aspekt nie ma znaczenia, bo refluks występuje u niego w ciągu dnia - dla niego jest ważniejsze, żeby unikać pewnych pokarmów na śniadanie czy obiad.
UWAGA! Refluks można pomylić z zawałem
Choroby przewodu pokarmowego mogą powodować silny ból poza brzuchem. Klasyczny jest ból w klatce piersiowej powodowany przez refluks. - To bardzo ważny problem, bo chorzy, którzy mają bóle w klatce piersiowej, prawie zawsze myślą, że to są sprawy kardiologiczne. A bóle te - w klatce piersiowej w dołeczku podsercowym - mogą nierzadko być tak bardzo silne, że chory jest przekonany, iż ma zawał - mówi dr Tacikowski.
- To jest często problem pacjentów, u których rozpoznano już chorobę wieńcową, a którzy mają jednocześnie refluks i związane z nim bóle. W rezultacie można tu zrobić dwa rodzaje pomyłek. Z jednej strony chory jednak może mieć zawał, a będzie uważał, że to refluks. I odwrotnie: zdenerwowany jedzie do szpitala, a to jest refluks.
Sytuację utrudnia to, że diagnostyka refluksu wcale nie jest łatwa. - Wielu pacjentów myśli, że jak zrobią gastroskopię, to sprawa jest rozstrzygnięta - mam refluks albo go nie mam. Tymczasem większość chorych z refluksem ma prawidłowy obraz przełyku w gastroskopii. Gastroskopia nigdy nie jest w stanie wykluczyć refluksu, może go jedynie potwierdzić, jeżeli stwierdzi nadżerki czy zmiany zapalne w dolnej części przełyku. Dobrą w związku z tym metodą diagnostyczną okazuje się próbne leczenie. Chory ma jakieś dolegliwości w klatce piersiowej, ucisk w gardle czy też bóle w klatce piersiowej? Poddajemy go więc leczeniu antyrefluksowemu (czyli inhibitorem pompy protonowej) i jeżeli w trakcie tego leczenia objawy ustąpiły, to znaczy, że były związane z refluksem. Jeżeli nie ustąpiły, to trzeba szukać innych przyczyn - mówi dr Tacikowski.
Co jeść, by zapobiec zawałowi serca?
WRZODY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY. Ostrożnie z lekami
Ból: W górnej części brzucha, może niekiedy wybudzać w nocy ze snu
Objawem choroby wrzodowej jest zazwyczaj ból. Mogą to też być: zgaga, uczucie pełnego brzucha czy wzdęcia. Kiedyś mówiło się, że chorobę wrzodową można rozpoznać przez telefon, tak charakterystyczne były objawy: ból w brzuchu, wyraźnie zlokalizowany - określany nawet jako ból, który można przykryć opuszką palca - nasilający się jesienią i wiosną. Gdy bolało na czczo - wrzód dwunastnicy, gdy po jedzeniu - wrzód żołądka.
Charakterystyczny okazywał się też wygląd chorych. Pacjent z wrzodem dwunastnicy był dobrze odżywiony, bo gdy zaczynał jeść, to ból ustępował, dlatego jadał częściej i więcej. Pacjent z wrzodem żołądka był wychudzony, bo jego bolało właśnie po jedzeniu, więc go unikał.
Jednak ten klasyczny obraz bólów wrzodowych powoli zanika.
Wynika to z tego, że skutecznie wyniszczamy bakterię Helicobacter pylori, a więc główny czynnik wrzodotwórczy. Pojawił się za to inny problem - wrzody polekowe spowodowane nadużywaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych uszkadzających śluzówkę przewodu pokarmowego (Polacy łykają rocznie 500 mln leków przeciwbólowych bez recepty, w Europie pod tym względem wyprzedzają nas tylko Francuzi).
- Gdy zaczynałem jako młody doktor robić gastroskopię, to każdego dnia stwierdzałem trzy-cztery przypadki wrzodów żołądka czy dwunastnicy. Teraz mam maksymalnie jeden przypadek na pół miesiąca - mówi dr Tacikowski.
Przebieg choroby wrzodowej, dolegliwości bólowe jej towarzyszące, podobnie jak w przypadku np. refluksu czy jelita drażliwego, są bardzo indywidualne. Weźmy na przykład klasyczny opis, w myśl którego wrzody żołądka bolą po posiłku, a dwunastnicy - na czczo.
- U niektórych chorych można rzeczywiście zauważyć taką zależność, ale u innych wrzody żołądka czy dwunastnicy prawie w ogóle nie różnią się objawami. Jest też wiele przypadków wrzodów, które nie dają prawie żadnych objawów. Albo np. pacjent ma tylko objawy refluksu. Robimy wtedy gastroskopię ze względu na ten refluks i ze zdziwieniem stwierdzany, że jest wrzód.
Typowe dla wrzodu okazuje się to, że są to bóle właściwie stałe, pacjent ma codziennie ból w nadbrzuszu praktycznie przez całą dobę lub z drobnymi przerwami. Nie będzie tak, że kogoś poboli pół godziny, przejdzie i na dwa tygodnie będzie miał spokój. Nie, to raczej boli codziennie.
Ułatwia to zresztą diagnostykę. Jeżeli ktoś mówi, że boli go prawie cały dzień, a zjedzenie pokarmu pomaga, to raczej możemy podejrzewać wrzody. Przy refluksie jest odwrotnie - zjedzenie posiłku w większości przypadków pogarsza sytuację, chociaż są pacjenci, którzy dobrze reagują na jedzenie, bo u nich pokarm zobojętnia kwasy w żołądku i zapobiega refluksowi - mówi dr Tacikowski.
Podstawowa metoda leczenia wrzodów to zażywanie inhibitorów pompy protonowej. Jeżeli jest zakażenie Helicobacter pylori, terapia ta musi być stosowana równolegle z antybiotykami, bo tylko wtedy jest szansa na pozbycie się zakażenia tą bakterią. Stosuje się różne układy, najczęściej dwa antybiotyki, choć można i trzy.
W przypadku wrzodów polekowych lekarze są w gorszej sytuacji, gdyż teoretycznie powinni zalecić odstawienie tych leków. Często problem dotyczy jednak np. osób ze schorzeniami reumatycznymi, cierpiącymi z powodów silnych bólów, w przypadku których odstawienie leków praktycznie by je unieruchomiło. Lekarze proponują więc najpierw zmniejszenie dawki, często przepisując równocześnie - do stałego zażywania - inhibitory pompy protonowej, by zmniejszyć wydzielanie kwasu żołądkowego.
Operacje z powodu wrzodów (w ich trakcie np. wycinano część żołądka, robiono wagotomię - przecięcie nerwu błędnego w celu zmniejszenia wydzielania kwasów), wykonywane są dziś wyjątkowo, głównie w leczeniu takich ostrych powikłań, jak perforacja wrzodu, tj. przedziurawienie ściany żołądka.
- Dawniej gojące się wrzody niekiedy wytwarzały blizny, co mogło prowadzić do zamknięcia odźwiernika, czyli miejsca, gdzie treść pokarmowa przechodzi z żołądka do dwunastnicy. Jeżeli na skutek tych blizn pokarm nie przechodził, chory silnie wymiotował i groziła mu śmierć głodowa, gdyby go nie zoperowano. W związku z tym konieczne było leczenie operacyjne. To są już historyczne sytuacje, dziś nie dopuszczamy do tak drastycznych powikłań - mówi dr Tacikowski.
PYTANIE: Czy mleko zwalcza ból?
To jedna z najstarszych metod z domowej apteczki stosowana w przypadku bólów wrzodowych czy refluksowych. Ostatnio coraz więcej specjalistów przekonuje, że picie mleka może wręcz nasilać niekorzystne objawy.
- Mamy dwa główne czynniki wrzodotwórcze - Helicobacter pylori i niesterydowe leki przeciwzapalne, które stosujemy najczęściej z powodu jakichś zmian w układzie kostno-stawowym. Dieta generalnie nie ma tutaj żadnego znaczenia. Chyba że ktoś mówi, iż jakiś rodzaj pokarmu ewidentnie nasila mu bóle, to wtedy oczywiście jest logiczne, żeby tego nie jadł. Ale to przebiega trochę niezależnie od wrzodów, bo to samo mówimy pacjentom, którzy tych wrzodów na pewno nie mają. Jeżeli coś komuś szkodzi, źle się po tym czuje, nie powinien tego jeść. I to dotyczy też mleka - mówi dr Tacikowski.
Raczej nie ma dziś specjalnej diety wrzodowej. Przed odkryciem Helicobacter pylori szukano rożnych przyczyn wrzodów i zastanawiano się, co może je powodować. Szukano też - trochę na ślepo - różnych metod terapii. - Nie wiedziano, jak to leczyć, nie było dobrych leków, no to może dieta mleczna pomoże. To trochę jak z gruźlicą. Jak nie znano leków przeciwprątkowych, to leczono gruźlicę w sanatoriach, gdzie chory wypoczywał, regularnie się odżywiał, często czuł się o wiele lepiej i nierzadko był w stanie zwalczyć zakażenie. Bo stan psychiczny, wypoczynek, nastawienie, wiara w skuteczność terapii pomagają w prawie każdej chorobie - mówi dr Tacikowski.
WĄTROBA. Boli czy nie boli?
Ból: Może się niekiedy pojawiać w górnej części brzucha po prawej stronie, choć bardziej jako uczucie dyskomfortu niż klasyczny ból
Panuje powszechna opinia, że wątroba nie boli. I to prawda, gdyż sam miąższ wątrobowy jest nieunerwiony. Unerwiona jest tylko jej torebka, więc teoretycznie wątroba mogłaby powodować jakiś ból czy dyskomfort w momencie szybkiego powiększania się, ale w większości przypadków tak się nie dzieje. Brak objawów bólowych nie jest zresztą dla nas do końca korzystny. Większość chorób wątroby przebiega latami i w związku z tym, że wątroba nie boli, również przez te długie lata nie daje żadnych objawów. A mówimy tu o takich naprawdę groźnych chorobach, jak np. wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C.
Objawy chorób wątroby pojawiają się z reguły w późnych fazach, gdy rozwinęła się już marskość lub rak, a sam narząd zmienił swoją strukturę i uległ dużemu powiększeniu.
- To oczywiście wieloletnie procesy. Jeżeli więc ktoś ma bóle po prawej stronie jamy brzusznej pod żebrami, to raczej z góry można powiedzieć, że to nie jest wątroba - wbrew temu, co sam pacjent myśli najczęściej. O wiele większe jest prawdopodobieństwo, że ból w tej lokalizacji pochodzi od jelita lub nawet promieniuje wzdłuż żeber od żołądka - mówi dr Tacikowski.
UWAGA na pęcherzyk!
W odróżnieniu od chorób wątroby choroby pęcherzyka żółciowego, w tym przede wszystkim kamica, dają szybkie i wyraziste objawy.
Są to z reguły ostre, napadowe bóle trwające relatywnie krótko - dwie-trzy godziny. Pojawiają się w górnej części jamy brzusznej po prawej stronie. Są one na tyle silne, że wymagają zgłoszenia się do izby przyjęć szpitala.
JELITO DRAŻLIWE. Coraz częstsze
Ból: Najczęściej w dolnej części brzucha, choć zarówno lokalizacja, jak i nasilenie mogą się bardzo różnić u poszczególnych chorych
Szacuje się, że problem jelita drażliwego dotyka co piątego mieszkańca krajów wysokorozwiniętych. To przyczyna niemal co drugiej konsultacji u gastrologa, a także druga - po przeziębieniu - przyczyna nieobecności w pracy.
Zespół jelita drażliwego to choroba, która charakteryzuje się bólami brzucha i towarzyszącymi im zaburzeniami wypróżniania, jeśli chodzi o częstość oddawania i konsystencję stolca.
Ta niezbyt precyzyjna definicja powoduje pewne problemy z rozpoznaniem i sklasyfikowaniem pacjentów. Ktoś przecież chodzi do toalety trzy razy dziennie, a ktoś inny raz na dwa dni i wcale nie świadczy to o tym, że ta pierwsza osoba ma zespół jelita drażliwego. To klasyczny przypadek schorzenia, którego przebieg jest bardzo indywidualny.
W Europie i USA częściej na jelito drażliwe skarżą się kobiety (częściej też mają zaparcia). Choroba pojawia się w bardzo różnym wieku, choć raczej uznaje się, że wśród starszych osób może być jej trochę więcej. - Ale mamy też bardzo dużo młodych ludzi z biegunkami, zaparciami czy bólami. Zespół jelita drażliwego to odwrotność np. problemów nowotworowych, które nawet w średnio zaawansowanej fazie mogą dawać minimalne dolegliwości. Chory z zespołem jelita drażliwego chodzi często od lekarza do lekarza, szuka pomocy - mówi dr Tacikowski.
W rozwoju jelita drażliwego rolę odgrywać może wiele różnych czynników, np. stres czy zła flora bakteryjna. - Potwierdzają to obserwacje. Stosujemy leczenie przeciwbakteryjne, dajemy probiotyki, wprowadzamy odpowiednią dietę i pacjent nagle zdrowieje - mówi dr Tacikowski.
Różny przebieg choroby sprawia, że trudno jest podać jednoznaczne schematy leczenia. Lekarz dostosowuje się tu do poszczególnych pacjentów. - Jeżeli ktoś ma zaparcia, to zwalczamy zaparcia, jeżeli ma biegunki, to zwalczamy biegunki. I to w miarę umiemy zrobić. Bardzo dużym problemem są wzdęcia - prawie wszyscy pacjenci je mają. To są trzy podstawowe objawy - mówi dr Tacikowski.
W ostatnim czasie coraz większą wagę przykłada się do wzdęć. - To kluczowa sprawa. Jeżeli jelito jest bardzo rozdęte, to bardzo boli. A jeżeli jest rozdęte, to znaczy, że znajduje się w nim za dużo gazów, czyli pacjent ma za dużo bakterii w jelicie. Możemy to korygować przez stosowanie leków przeciwbakteryjnych, które się nie wchłaniają z jelit, ale zmniejszą poziom bakterii. Możemy też dostarczać pacjentowi dobre bakterie. Trzecim etapem jest odpowiednia niskowzdęciowa dieta z mniejszą zawartością fruktozy, fruktanów i laktozy, czyli związków fermentujących powodujących gazy - mówi dr Tacikowski.
Składnikami takiej diety są np. chude mięso (wołowe lub drobiowe), jajka, banany, grejpfruty, kiwi, cytryna, ananasy, pomarańcze, ogórki, pomidory, ziemniaki, marchewka - to wszystko zmniejsza skłonność do wzdęć. Unikamy za to: jabłek, gruszek, śliwek, pestek, ziaren i suszonych owoców.
Do tego wszystkiego lekarz najczęściej dołącza probiotyki i leki przeciwbakteryjne.
Jednym z najpiękniejszych opisów zespołu jelita nadwrażliwego jest postać pani Emilii z "Nad Niemnem" Elizy Orzeszkowej. Osobowość lekko histeryczna, bolący brzuch, wiecznie duszący globus.
PYTANIE: Czy to już jelito drażliwe?
Tak naprawdę rozstrzyga o tym samopoczucie pacjenta. Jeżeli ktoś mówi, że się wypróżnia raz na tydzień i to mu w niczym nie przeszkadza, nie ma podstaw, by go leczyć na siłę. Ale są też pacjenci, którzy wypróżniają się trzy-cztery razy dziennie i też nie daje to dodatkowych objawów czy dolegliwości.
Są również oczywiście objawy ewidentnie alarmujące: krwawienie, chudnięcie, niewyjaśnione gorączki lub niedokrwistość. Dodatkowej atencji wymagają osoby powyżej 50. roku życia z wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego. Takim pacjentem zawsze trzeba się zająć, wykonać kolonoskopię i gastroskopię.
NIESWOISTE JELITA. Dwie trudne choroby
Najczęściej mamy dziś do czynienia z dwoma typami nieswoistych zapaleń, czyli z chorobą Leśniowskiego-Crohna i z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. I są to bardzo istotne jednostki chorobowe dla gastrologów, między innymi dlatego, że jest ich coraz więcej.
- To są dwie choroby w pewnym sensie podobne, ale jednak różniące się od siebie. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to choroba tylko jelita grubego, jak sama nazwa zresztą wskazuje. Natomiast choroba Leśniowskiego-Crohna może zajmować każdy odcinek przewodu pokarmowego - od jamy ustnej do odbytu - i w związku z tym będzie też dawała inne objawy. Jeżeli choroba Leśniowskiego-Crohna zajmie jelito grube, to będzie dawała objawy - w większości przypadków - podobne do wrzodziejącego zapalenia - tłumaczy dr Tacikowski.
WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
Ból: Częściej będzie to raczej poczucie dyskomfortu, choć ból też może się pojawiać. Jeżeli tak, to z reguły ma to miejsce w podbrzuszu, z towarzyszącym parciem na stolec
Najczęstszym objawem wrzodziejącego zapalenia jelit jest krwista biegunka.
- Istotne jest to, że krew jest przemieszana z luźnym stolcem, wodnistym, papkowatym. Natomiast nie należy tego mylić z sytuacją, kiedy krew powleka na zewnątrz stolec. To jest typowe dla hemoroidów - tłumaczy dr Tacikowski.
Jeżeli jest krew w stolcu, to każdy pacjent powinien się zgłosić do szpitala i mieć przeprowadzoną kolonoskopię. To absolutnie konieczne, gdyż wielokrotnie rozpoznawałem przypadki raka jelita u pacjenta, u którego krwawienie wystąpiło pierwszy raz w życiu. Przyszedł, zrobiliśmy kolonoskopią i był rak. Dlatego nie wolno w żaden sposób tego zlekceważyć - ostrzega dr Tacikowski.
W ostatnich latach wyniki kilku badań naukowych pokazały, że skuteczne w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita są przeszczepy bakterii kałowych.
CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHN
Ból: Okresowy, najczęściej w okolicy prawego podbrzusza, choć może się pojawiać w każdym miejscu przewodu pokarmowego
Inne objawy choroby Leśniowskiego-Crohna, czyli nieswoistego zapalenia jelit, to: biegunka, gorączka i wyczuwalny w jamie brzusznej guz. Problem w tym, że tu również przebieg schorzenia może bardzo odbiegać od podręcznikowego. Czasami jest to tylko ból, czasami tylko biegunka z gorączką lub bez. Poza tym sam ból jest mało charakterystyczny - może się pojawiać w różnych miejscach jamy brzusznej, przed jedzeniem, po jedzeniu itp.
Wszystko to sprawia, że chorobę tę - a pamiętajmy, że co czwarty jej przypadek dotyczy osoby poniżej 16. roku życia - bardzo trudno się rozpoznaje. Średni czas od momentu zachorowania do postawienia diagnozy to pięć lat.
Uważa się, że choroba Leśniowskiego-Crohna to schorzenie z autoagresji, czyli takie, w którym układ odpornościowy chorego atakuje - z niewyjaśnionych do tej pory przyczyn - własne tkanki jelita cienkiego i grubego.
Choroba ta, podobnie jak wiele innych schorzeń układu pokarmowego, może mieć wiele twarzy. Przez lata może przebiegać prawie bezobjawowo, aż nagle pojawia się duże zwężenie jelita i pacjent trafia do szpitala.
Wszystko może się też zacząć od niewielkich bólów brzucha, zaburzeń częstości oddawania stolca, luźniejszych wypróżnień, a więc objawów, które są naprawdę powszechne i częste w wielu różnych schorzeniach przewodu pokarmowego. Dopiero z upływem czasu, kiedy pojawiają się dodatkowe objawy, np. chudnięcie czy anemia, lekarz zaczyna myśleć o crohnie.
Istnieją różne koncepcje leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna. Na przykład prowadzone są badania z podawaniem jaj glisty świńskiej, co ma przestroić układ odpornościowy jelit. Stosuje się też przeszczepy bakterii kałowych od osób zdrowych. W praktyce lekarze starają się na co dzień zahamować odczyn zapalny jelit za pomocą leków. Od kilkunastu lat pacjenci mają do dyspozycji tzw. leki biologiczne. To zwykle przeciwciała, które blokują pewien etap procesu zapalnego i dzięki temu jest on albo wyraźnie słabszy, albo go nie ma. Ale to oczywiście tylko zahamowanie choroby, stłumienie jej objawów, a nie pełne wyleczenie. Wyleczyć choroby Leśniowskiego-Crohna współczesna medycyna na razie nie potrafi.
CODZIENNA POLSKA NIESTRAWNOŚĆ. Trzy choroby plus głupota
Ból: O różnej lokalizacji i nasileniu
Mówiąc o niestrawności, w zasadzie mamy na myśli cztery częste sytuacje, które tu dominują. Pierwsza to omówiona wcześniej choroba refluksowa. Druga to omówiony zespół jelita drażliwego. Trzeci to dyspepsja czynnościowa - ból w nadbrzuszu, nie do końca wiadomo z czym związany, prawdopodobnie z zaburzeniami kurczliwości żołądka, z jego wolnym opróżnianiem, z zaleganiem treści (podejrzewa się, że jakąś rolę odgrywa tutaj bakteria Helicobacter pylori). Ocenia się, że z dyspepsją problem ma dziś 12-40 proc. populacji.
Czwarta sytuacja to oczywiście ta cała gama możliwości, w których się przejedliśmy, zjedliśmy coś, co nam szkodzi, popiliśmy zbyt dużą ilością alkoholu itp. Trudno to oczywiście nazwać chorobą, to raczej efekt naszych błędnych zachowań. Jeżeli ktoś zjadł 2 kg śliwek, to nie może oczekiwać, że sobie świetnie z tym poradzi.
Już dawno przestaliśmy jeść tylko po to, by zaspokoić głód i dostarczyć organizmowi niezbędnych kalorii . Dziś jedzenie to w dużej mierze przyjemność, nagminnie się więc przejadamy. Co zatem robić, jeśli przesadzimy, i w nocy czy nad ranem dopadnie nas ból brzucha?
Ból bierze się z przeładowania przewodu pokarmowego. W aptekach są dostępne bez recepty żółciopędne herbatki, napary czy wyciągi ze zwierzęcych enzymów trzustkowych. Ich działanie polega na tym, że pokarm szybciej wędruje przez przewód pokarmowy i jest łatwiej trawiony. Tak naprawdę najlepszym sposobem na niestrawność i przejedzenie się jest jednak dieta.
- Z drugiej strony zawsze można się zastanowić, kiedy i jak często ta niestrawność się pojawia. Może mimo wszystko to zachowanie nie było wcale tak ekstremalne, a objawy się pojawiły. Jeżeli jednak nie przeszło to w stan przewlekły, nie powtórzyło się, tylko jeden dzień zabolało, a później przez miesiące nic się nie dzieje, to myślę, że nie ma wielkiego uzasadnienia do robienia gastroskopii, kolonoskopii czy innych skomplikowanych badań - mówi dr Tacikowski.
Herbata - co powinieneś wiedzieć
PYTANIE: Mięta pomoże?
Dawniej w każdym domu znajdował się żelazny zestaw samopomocowy na wypadek bólu brzucha. A w jego skład zawsze wchodziły krople żołądkowe, mięta i rumianek.
- Oczywiście, że metody te mogą realnie pomagać. Jeżeli komuś przynoszą ulgę, to bardzo dobrze, i należy je stosować. Są nawet badania naukowe pokazujące skuteczność mięty w pewnych stanach chorobowych. Te różne zioła, nalewki z alkoholem jednak ułatwiają trawienie. Ludzie przez setki lat szukali czegoś, co poprawia trawienie, a odżywiali się na pewno mniej prawidłowo niż teraz. I to działało. Oczywiście to może działać w jakichś lekkich zaburzeniach, lekkich niestrawnościach, po przejedzeniu. Przy poważniejszych chorobach należy już zasięgnąć porady lekarza i zastosować prawdziwe leki - mówi dr Tacikowski.
Zaboli na jesieni
W przypadku chorób przewodu pokarmowego pacjenci często skarżą się, że ich objawy bólowe nasilają się w konkretnej porze roku, z reguły jesienią i na wiosnę. Dotyczy to głównie choroby refluksowej oraz wrzodów. Czy tak jest naprawdę?
- Jest taka tendencja. Co więcej, nie tylko przy chorobie wrzodowej czy refluksie, ale też w chorobach zapalnych jelit, np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Nikomu tak naprawdę nie udało się dokładnie wyjaśnić, na czym polega to przestrojenie związane z porami roku. Wiele osób odczuwa to jednak jako dość duży dyskomfort. Wracamy z urlopu, rozpoczyna się jesień, pogarsza się nastrój itd. Gorszy nastrój to z kolei pogorszenie odporności, a akurat choroby zapalne jelit bardzo zależą od prawidłowej pracy układu odpornościowego - mówi dr Tacikowski.
Dużą rolę może tu też odgrywać nasłonecznienie i poziom witaminy D w organizmie, ale na razie to tylko teorie, nic jeszcze nie zostało jednoznacznie udowodnione. Faktem jednak jest to, że istnieje ogólna tendencja do tego, że choroby zapalne jelit występują częściej na północy Europy niż na południu. Czyli więcej zachorowań i więcej tych sezonowych zaostrzeń będzie się pojawiało w Szwecji, Finlandii i w Polsce niż w Grecji czy we Włoszech.
Co spoza brzucha boli w brzuchu
Klasycznym przykładem, w którym odczuwamy dolegliwości w jamie brzusznej, choć ich źródło leży poza nią, są np. problemy z kręgosłupem, w których ból promieniuje na ścianę jamy brzusznej. To jednak dosyć rzadkie przypadki.
Półpasiec wywołany wirusem objawia się pęcherzykiem na skórze, może się jednak wydawać, że to ból brzucha. Ból może czasami opasywać chorego.
W okolice brzucha promieniować mogą również takie groźne stany pochodzące z okolicy klatki piersiowej, jak zawał serca czy zator tętnicy płucnej. Boleć w brzuchu może również zapalenie płuc.
Kamica nerkowa daje bóle promieniujące nierzadko wzdłuż pachwiny do dołu brzucha. Sytuacja jest o tyle prosta, że nie jest to problem trudny do rozpoznania. W większości przypadków wystarcza badanie ogólne moczu i USG nerek.
Wspomnieć też należy objawy związane z odstawieniem substancji odurzających i używek (dotyczy to osób uzależnionych przez długi czas) - narkotyków, alkoholu czy papierosów.
Kiedy gastroskopia?
Kiedy pacjent z bólami w nadbrzuszu, w dołku pod mostkiem, w klatce piersiowej powinien pójść na gastroskopię? W każdym wypadku? Czy są jakieś szczególne wskazania? Badanie to nigdy na pewno nie wykluczy refluksu, może go jedynie potwierdzić. Może za to wykluczyć inną, znacznie poważniejszą chorobę, czyli raka. - Można stosować tutaj różne podejścia do sprawy, między innymi takie, że patrzymy na wiek pacjenta. Jeżeli ktoś ma 20 lat, to ryzyko raka jest u niego znikome. Ale wśród starszych osób, z grup wiekowych powyżej 40 czy 50 lat, można się już decydować na gastroskopię, właśnie po to, by nie przeoczyć nowotworu. Oczywiście nie znaczy to, że nie można mieć raka żołądka w wieku 25 czy 30 lat. Sam znam takie sytuacje z własnej praktyki. Ale są one bardzo rzadkie i trudno na ich podstawie robić każdemu gastroskopię. Zwłaszcza że chorobę refluksową ma około 40 proc. populacji, więc to niesłychanie częsty problem - mówi dr Tacikowski.
Co z tą nadkwasotą
Przez stulecia uważano, że jednym z głównych powodów bolącego brzucha jest nadkwasota. Czy coś takiego w ogóle istnieje?
- Kiedyś zakładaliśmy pacjentowi przez nos do żołądka tzw. sondę Keya, pobieraliśmy porcjami sok żołądkowy i badaliśmy, ile tego kwasu jest. Robiono to głównie pod kątem nawet nie refluksu, tylko wrzodów, bo stara zasada przecież mówi: nie ma wrzodu bez kwasu. Czyli próbowano dowieść, że jak pacjent ma dużo kwasu, to ma większe ryzyko wrzodów, a jak ma mało, to prawdopodobieństwo zachorowania jest mniejsze.
Dzisiaj nie ma to już istotnego znaczenia i tego badania już się nie robi. Okazało się bowiem, że u kogoś może być relatywnie mało kwasu w żołądku, ale ten ktoś może za to mieć niezwykle wrażliwy przełyk, dla którego śluzówki każda ilość kwasu jest drażniąca. Chory odczuwa więc duże dolegliwości, mimo że jego żołądek produkuje relatywnie mało kwasu. Czyli ten problem przestał być już istotny. Robimy wciąż badanie pH przełyku i badania przełyku metodą impedancji, czyli przewodnictwa elektrycznego, co nam może powiedzieć więcej o refluksie i przydać się w leczeniu. W ostatecznym rozrachunku najważniejsze jest jednak to, co pacjent odczuwa, jaką daliśmy terapię i jaki jest efekt tej terapii. Nasz cel to zmniejszenie dolegliwości. Na przykład w przypadku chorego, który ma bardzo małą produkcję kwasu i silne dolegliwości bólowe. Gdy podajemy mu leki hamujące produkcję kwasu, nawet tę bardzo małą, pacjent zaczyna się czuć dobrze. Osiągnęliśmy więc to, co chcieliśmy robić, i z tego tytułu kwestia, czy on ma tę nadkwasotę, czy jej nie ma, okazuje się bez znaczenia. Prawdą jest to, że przez wiele osób refluks wciąż jest nazywany nadkwasotą, ale to szalenie myląca nazwa i lekarze na pewno tego już tak nie nazywają - tłumaczy dr Tacikowski.
Czy rak boli?
Rak jelita grubego rzadko boli. Nie można więc w żaden sposób myśleć: jak nie mam bólu, to nie mam raka. Paradoksalnie, jak mówią lekarze, najlepszą metodą, żeby uniknąć raka jelita grubego, jest chorowanie na zespół jelita drażliwego. Bo ci chorzy, którzy często mają bóle, się boją. Wiedzą, że w ich brzuchu dzieje się coś niedobrego, wiedzą, że muszą zgłosić się na badania. Ich nie trzeba namawiać na kolonoskopię - oni sami o nią proszą. Największym ryzykiem dla pacjenta jest tzw. idealne jelito, gdy nic chorego nie boli, nigdy nie był na żadnych badaniach, bo on przecież nie ma żadnych dolegliwości.
